けっこう読みごたえがある、
というか。
全部読み込むのが
『ウヘッ』と感じてしまうくらいの
内容なのですけど。
けっこう
大事なことが書いてある記事なので。
ブックマーク付けました。
・
・
・
内容は、
何かを断じて論じているものではないので。
これだけ読むと、
消化不良、というか。
では、
どうしたらいいんだ？ ってなるのですけど。
そういう
この先の判断を決する上での
資料となる、
その出発点の論考。というべきなのかなぁ。
西浦教授が「Go To トラベル研究」への批判に答える
はじめに
1月21日にJournal of Clinical Medicineに掲載され、報道でも取り上げられた私たちの研究〔Anzai & Nishiura(2021）〕について、明治大学の飯田泰之さんと経済産業研究所の中田大悟さんの2人からSNSを通じて実名でコメントをいただきました（元論文は、こちらhttps://doi.org/10.3390/jcm10030398）。SNSでは科学的議論以外に飛び火しない建設的な議論をすることが難しいですし、今私は緊急事態宣言下のデータ分析で大変多忙にしています。論文の作法としても、SNSは場外戦のようになってしまいます。ただし、日本で期せずして、一定以上に報道が広がりましたのでSNSで話題になりました。このまま放置するよりも、私が詳細を広くお返事した方が、物事が正常に進むと思って以下を執筆することとしました。
最初に申し上げますが、今回の私たちが発表した（疫学研究領域ではエビデンスレベルが低いと言われる）記述疫学研究1編は、それだけでGo Toトラベルという政策の是非を強く問うものではありません。また、この私たちの記述疫学研究が、広い範囲で報道に取り上げられましたが、それが政策議論に直結しすぎるのも私たちの意図するところではありません。
現に今回の出版物はプレスリリースにかけておらず、私のクローズドなFacebookの中で出版論文をいつも通り友達報告で投稿していたら、友達の1人であるReuters記者が論文情報を基に英文記事を書いたことから報道が始まりました。NHK科学文化部の記者の方は、2020年1月から続く取材の中で、本研究について昨秋からご存知でした。民放TVなどで必ずしも骨子が捉えられなかったり、偏向しがちに感じてしまう報道があるのですが、残念ながら、上述の通り、他分析で多忙を極めているので十分な取材には対応できずにいます（申し訳ありません）。これは言い訳です。
今回は、詳しい説明を書いて論点と主張を整理したいと思います。
1．私たちの研究の概要
Go Toトラベルは2020年7月、予定よりも前倒しすることで開始されました。私たちは、2020年5月から8月にかけて24の県から報告された新型コロナウイルスの感染者およそ4000人を分析しました。発症に先立って7日以内（稀に、県によっては14日以内）に都道府県境をまたぐ移動歴がある、あるいは移動した者との接触歴がある感染者については、24県ではその移動歴を公開して報告をしてきました。対象のうち、約20％が発症前に旅行していたか、あるいは旅行者と接触歴があり、旅行関連感染者の定義を満たしました。
分析結果の一部を紹介します。Go Toトラベルは東京都を除き7月22日開始でしたが、26日までの開始後5日間（以下、Period 2）に感染したと思われる旅行関連感染者の罹患率と、それに先立つ6月22日－7月21日の30日間（Period 1a）か、週末を含む7月15－19日に限った5日間（Period 1b）に感染したと思われる患者の罹患率の比を取って比較をしました。Incidenceの比ですのでIncidence rate ratio（IRR）（罹患率比あるいは発生率比と訳せるものです）を計算しました。
Period 2の旅行関連感染者数は、Period 1bと比べて1.4－1.5倍でした。Period 1aと比較するとPeriod 2は3倍程度のIRRでした。また、旅行の目的を観光に限定すると、Period 2のIRRは、Period 1aおよびPeriod 1bと比較すると、それぞれ5.7－6.8倍および1.7－2.6倍でした。
もちろん、これらは単純な1日当たりの感染者数の比較です。ただし、前の週5日間（Period 1b）と比較しても旅行関連が1.4ー1.5倍、観光に限ると1.7－2.6倍と旅行に関連した新型コロナウイルスの感染者が増えているのは、キャンペーンが当初の段階で影響した可能性があると考えました。下記に記すように、因果推論を十分に行うには観察情報、デザイン、データ分析ともに不十分です。そのため、論文でも、今回の分析ではGo Toトラベルが感染につながったかどうかの因果関係を判断することができないと明記しており、少なくとも初期の段階では感染の増加に影響した可能性があるとしました。今後、さらなる科学的検討が必要です。
2．私たちの研究への批判の骨子
さて、飯田泰之さん（https://note.com/iida_yasuyuki/n/nb2ad657d55e4）と、中田大悟さん（https://twitter.com/dig_nkt_v2/status/1353903971639824384）のお二人のコメントはそれらリンクをお読みください。今、この文章を書く時間を取って、これらのコメントに反応することを決めたのは、私たちが出版した論文に正面から向かい合った上でご意見いただいているという科学的姿勢と良心が明らかであるからです。いただいた正当なコメントを踏まえて、読者になる皆さんも含めて、一緒に科学的に一歩前に進めるチャンスだと思いました。
お二人の批判的意見の骨子は以下です。＋＋＋＋＋＋
（1）発症日を基にした分析では、旅行関連感染者の増加（IRR）より、非旅行関連感染者の増加（IRR）の方が高い。これはPeriod 2に感染者総数が単に増大したためであって、その中において旅行経験・接触経験がある人の絶対数も増えたからではないだろうか。（2）Period 3（8月盆以降）もGo Toトラベルキャンペーンは行われている。しかし、コントロール（比較対象）期間であるPeriod 1aや1bと比べて、旅行関連感染者のIRRはPeriod 3で1を下回っている。実際、Periodが進むごとに全感染者中の旅行関連感染者の割合は次第に減少している。Period 2だけの結果を切り取って検討した点に恣意性があるのではないか（どうしてPeriod 3ではなかったのか）。
＋＋＋＋＋＋これらの点に関して、私はおっしゃる通りの疑問が出るべきである、と考えていました。有難いことに、その通り強く主張してくださる方が出ました。しかし、ここで私が自由に物事を切り取って報告している（政策実施に不利になるように操作をしている）という、あらぬ誤解も生じました。そこで、以上を踏まえてでも、この記述疫学研究を報告すべきであると考えた思考プロセスと一緒に、以下に本研究中に私の頭の中で起こったことを開陳しつつ説明します。
3．Go Toトラベルと感染拡大の因果関係について
既に2020年11月22日に私はm3.comの記事で『「Go Toトラベル」と感染拡大の因果関係について考える』https://www.m3.com/news/iryoishin/845371（Yahooでも閲覧可能https://news.yahoo.co.jp/articles/72fde266566720b6a28084bfe673b3332c5b3a09）で述べましたが、COVID-19との因果関係は下記のように様々あると思います。＋＋＋＋＋＋
A．Go Toトラベルの使用者（旅行者）あるいは被使用者（宿泊施設等の事業者）の間で感染を認めた（キャンペーンがなければ感染は認めなかった）B．Go Toトラベルという政策を通じて旅行関連感染者数が増えた（キャンペーンがなければ増えなかった）
C．Go Toトラベルという政策を通じて（地域などで）流行が起こった（キャンペーンがなければ起こらなかった）
＋＋＋＋＋＋上記のうちで、Bに相当する研究の最初のキッカケづくりが今回の私たちの研究です。「最初のキッカケ」というのは、今回は単に観察データを提示して患者発生頻度の比を取っただけのものであるためです。疫学研究の中で、今回の研究は観察研究（observational study）、特に、記述疫学研究（descriptive study）と呼ばれ、そこから得られる科学的エビデンスのレベルは低いことで知られます。つまり、位置づけとしても、今後のために「因果関係を検討すべき」と呼び掛ける程度の役割をしている研究に相当します。
また、観察データにさらなる仕掛けを考えれば、観察研究データであろうとも、因果関係に関して一部言及できる統計学的因果推論の方法が、一歩進んだ研究手法として検討可能です。例えば、観察された感染者数について差分の差分法（difference in differences）を利用したり、あるいは、それよりも一段因果関係の立証が弱くなりますが分割時系列解析（interrupted time series）を用いたりすれば、時系列の傾向（トレンド）の補正をしつつ検討するオプションがあります。今回の研究ではそこまでやっておらず、単に2つの期間の比を取って研究の端緒としているだけです。研究として因果関係を立証するには不十分であり、その点については、記者の方が必死に自身で論文を読み込んでくれたNHKでは正確に言及いただいています。
単純な比だけを使っているために、今回いただいたような批判が生じるわけです。以上を踏まえて批判に関わるポイントについて、以下に考え方を論じていきましょう。
4．「旅行関連感染者だけでなくて非旅行関連感染者も増えたじゃないか」について
私たちは旅行関連感染者がGo Toトラベル開始直後に増えたと主張しましたが、先の批判の（1）は、それは流行が拡大中だったから見られただけであって「単にトレンドを捉えただけではないか」というコメントです。
実はこの問いに対する返答に関連するところが、Go Toトラベルを含めて直接伝播する感染症データを基に因果関係を検討する上で最も興味深いところです。
今回の研究で対象としたのは次の24県でした。列挙すると、秋田県、青森県、愛媛県、福井県、群馬県、岩手県、香川県、鹿児島県、高知県、熊本県、三重県、長野県、新潟県、大分県、岡山県、佐賀県、滋賀県、島根県、静岡県、栃木県、徳島県、山形県、山口県、山梨県です（ローマ字にした際のアルファベット順）。
これらの県の多くでは第1波の流行収束後、ほとんど感染者がいない（あるいはそれに近いくらいの）状態が続いてきました。つまり、もともと第2波が拡大する前まで散発例が出る程度に留まっていたのです。実際、感染者の20％が旅行関連ということは、研究期間中の24県の平均的な実効再生産数は0.8程度となります（下記の※注を参照）。
しかし、Go Toトラベル前でもそうだったのですが、そういった地域へ旅行関連感染者が入り、小さな流行が起こる、というイベントが繰り返されてきました。今回の私たちの研究データを見ると、旅行関連感染者と非旅行関連感染者のいずれもコントロール期（Period 1a/1b）よりもPeriod 2で増えています。
ここで、非旅行関連感染者が増えているのはどうしてでしょうか？もともと、ほとんど感染者がいない県だったのに増えているわけです。
それは人が動いて、旅行をすることによって持ち込まれたからだと考えています。つまり、次第に旅行関連感染者が連発すると、その帰結としてローカルの流行が連続して起こりますから、旅行関連だけでなく非旅行関連感染者も増えるのです。今回選択したような（本来はほとんど感染者がいなかった）24県で非旅行感染者が増えているというのは、都道府県境をまたいで移動することによって流行がまず起こり、それで非旅行関連感染が増えたものと考えています。
直接伝播する感染症のデータでは、感染というリスクそのものに従属性を認めます。つまり、ある者の感染リスクは他者に強く依存しており、帰属するコミュニティーや近い友人・家族の感染状況によってリスクが乱高下するのです。こういったデータは従属性構造を有する、と言われます。ですから、単に「非旅行関連感染者が増えている」というのは簡単には今回の私たちの研究の反証になり難いのです。従属性データが包含する問題を解決しつつも、因果推論を立証するには、その従属性を解決した分析が必要となります（非線形の数理モデルはその一つの手段です）。
他方、もちろん、時系列トレンドは、今回のようなナイーブな比に基づく結果に影響を与えます。流行自体が拡大している時期なのは事実であり、Go Toトラベルの影響のように見える罹患率比（IRR）が過大評価されているのではないか、と問われると、その可能性は十分にあると思います。しかし、たとえそうであろうとも、5日間のコントロールと比較して1.4ー1.5倍の増が見られるのは報告に値するものと考え、今回の記述疫学分析を発表しました。＋＋＋＋＋＋
※注）感染者数が少なく接触者が追跡されている遠隔地のR<1としましょう。
1人の旅行者から実効再生産数Rで2次感染が起こると、その旅行者が引き起こす感染者の総数は1+R+R^2+・・・≒1/(1-R)となります。総数のうち1人だけが旅行関連ですので、旅行関連感染者の割合は1-Rとなります。つまり、旅行者の観察割合が20％ならばR=0.8となります。
＋＋＋＋＋＋
5．「Period 3（8月）では減ってるじゃないか」について
もう一つのポイントである（2）、つまりPeriod 3（8月8月～31日）の問題について考えましょう。コントロールに取った時期であるPeriod の1aとか1bと比較すると、IRRは1を下回っている訳です。
最初に断りますが、私が本当に悪人で、恣意的に7月の連休（7月23～26日）を含む5日間だけをGo Toトラベルの影響を見る期間だと限定して議論したいのなら、Period 3のデータは図に出さずに論文を報告していたことでしょう。あえてここに出しているのは、上記4のように地域で非旅行関連感染者が増えてきていることに関して、24県という「（そもそも）流行が起こりにくい場所」のダイナミクスを想像してもらうためです（図1で赤の比率が次第に増えていることが意味するのは、次第にローカルでの伝播が起こってきていることです）。また、Period 3は春の学校休校の影響で遅く始まった夏休み・盆など行動が変わる時期でもあります。
それで、Period 3はどうしてIRRが落ちているのかですが、それは流行が都市部を中心として制御局面にあったためだと考えています。東京都では、7月22日不要不急の外出自粛要請に引き続いて、より強いメッセージとして28日に夏休み外出自粛が要請され、31日に緊急事態宣言の可能性の警告、8月3日には飲食店の営業自粛要請が行われました。大阪府では7月28日に5人以上の飲食自粛要請、31日には飲食店の営業自粛要請が行われました。だから、Period 3ではGo Toトラベルの影響だけを切り取れる状況下にはなく、単純な罹患率の比でGo Toトラベルの影響だけを抜き出すことができないのです。おそらく、制御に伴うヒトのハイリスク接触の回避や関連する飲食の場への移動率減少の影響等が大きかったと考えています。
ただし、だからと言って、「ではPeriod 1aや1bに対する期間としてPeriod 2だけを抜き出してきて良いのか」という疑問は残ると思います。しかし、次の2つの要素を考えて、私はPeriod 2に対するPeriod 1a/1bの発生率比は十分に報告に足る、と考えました。＋＋＋＋＋＋
（1）Period 2は連休も含んでいるため、Go Toトラベルとの因果関係としては弱いかも知れないが、この政策の開始時に相当し、また、上記のような流行対策も本格的に始まっておらず、それでいて直前1bと比べても旅行者1.4－1.5倍、観光目的だと1.7－2.6倍というのは報告価値があると考えました。（2）それぞれの旅先での伝播が続くため、旅行関連感染者の発生が「報告データ」としてキレイに目に見えるのはおおむね施策開始期に限られます（また、観察されていない旅行関連感染者は相当数いるものと思います）。旅行関連感染者が他と区別して24県でしっかりカウントされているのは第2波の間ではPeriod 2やPeriod 3であることから（加えてPeriod 3ではGo Toトラベルの影響だけを切り抜き難い複合要因があることから）、Period 2の評価は貴重であると判断しました。
＋＋＋＋＋＋まだ一部誤植も残っていてお恥ずかしいのですが、本研究は一人一人の感染者に関する24県のデータを丁寧に記録して紡いでいく相当量の努力の上に成り立っています。
6．今後のGo Toトラベルやイートと感染伝播の研究について
過去のm3.comで紹介いただきましたが、Go ToトラベルとCOVID-19感染の関係についての研究は様々なアウトカムがあり得るものであり、私の属する研究グループや共同研究者の間では複数の研究に分けて組み立てており、それをシリーズ化して報告していくところです。その1編目が期せずして、政策議論の起こりやすい時期に出てしまったので、たくさんの議論を生み出しましたから、その詳細を整理しておく必要が生じましたのでここに解説しました。
この研究は診断された感染者数を直接に検討しなくても研究可能であり、東京大学の宮脇敦士さんやUCLAの津川友介さんの共同研究「Go Toトラベル利用者の方が、新型コロナウイルス感染症を示唆する症状をより多く経験していることが明らかにhttps://healthpolicyhealthecon.com/2020/12/06/go-to-travel-and-covid19/」のように、旅行者の大規模調査などを通じて検討することもできると思います。加えて、コメントをくださった経済産業研究所の中田大悟さんの発表されている「旅行と新型コロナ感染リスク：第三波前の個票データによる分析https://www.rieti.go.jp/jp/publications/dp/21j001.pdf」のように、旅行によるリスク上昇が旅行形態や年齢層によって異なるという異質性に関する研究も報告されています。
私が健康的であると思うのは、批判的なコメントをくださった方々も、定性的に自明なこととして、ヒトが動くことは流行制御との関係としては逆方向であることを認めてくださっています（政府や分科会よりも議論は一歩前に進んでいます）。そのリスク超過がどの程度であるのかという定量的評価に関しては、もっと証拠を積み上げていくことが必要であり、他のアウトカムを含めて今後さらに研究報告が求められると思うのです。
その中で私が今回、単純な比を利用した記述疫学研究を報告したのは、私自身は感染症制御をする立場から、「Go Toトラベルという政策が制御を考える上であり得ない」という感染症疫学専門家としての信念があるためであることは否定するものではありません。他方、今回コメントをくださった経済学畑のお二人は明示的に「Go Toトラベルを実施する」ことの経済的意義を私よりもはるかに良く理解しており、関連産業の景気について憂いを持たれていることが明らかです。
私は一つの関連研究を出すたびに少しずつ命を削る想いで勇気を持って出さないといけない内容も少なくないですが、今回コメントをくださったお二人についても、流行制御を求める国民が多い中でGo Toトラベルを明確に支持する考えを主張される胆力をお持ちであり、それは素晴らしいと思いました。その中で、健康的で丁寧なコミュニケーションができつつあることは良い動きだと思っています。
意図的ではありませんが、ナイーブな比だけを扱った記述疫学研究がニュースで広く取り上げられると騒ぎを呼ぶだろうことも承知していましたが、あのような形で意図せず広がった中で自身ができることは、本稿のように詳しい解説を世に出すことでした。それをもって、もっと広く、科学者と一般読者を呼び込み、この問題について考えていただきたいのです。それでやっと私たちは本課題について一歩前に進めると考えています。
それで、十分に科学的に検討した見解の全てをテーブルの上に並べ、また、施策に関する正のベネフィットも考慮に入れた上で、「この政策を実施すべきか」に関してできればオープンな政治的議論が為政者たちによって責任を持って発生することが、理想像であると考えています。この政策を密室の政治として「なし崩し的」に実施するのではなく、また、これまでの観光庁のような報告バイアスが目立った観察方法を改善しつつ、科学的分析に基づいて物事が進むことが求められます。
