先月、
製造した弁当を食べた客が食中毒にあたって
一大事件となった
青森県八戸市の駅弁製造会社『吉田屋』の弁当による集団食中毒。
この問題を調査していた市保健所が
昨日、
最終報告らしきものを発表しました。
事件発生から１カ月。
この手の食中毒事件の原因の究明としては、
それなりの時間がかかっています。
長い方かな。
これは、
被害者が全国規模で５００人を超えているので、
念には念を入れて
慎重に期したのでしょう。
この事件が気になっていた私的には
なかなか調査報告が出てこないので。
このまま
世の中が関心を失うまで
発表を先延ばしして
事件をうやむやにするつもりなのかなぁ。
と
思った時期もあったので。
今回
こうして
ようやく調査結果が発表されたのを見て
ホッとしております。
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ということで
関連するニュース記事にブックマークをつけてみました。
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でまぁ、
公表された報告内容とか関連するニュース記事を
私なりに読み込んで、
今回の食中毒の原因を推測してみて。
おそらく、
こうだったんだろうなぁ……と、
状況が読めてきました。
まず、
臨時に
大口の注文が入ったので
２日にわたって米飯を合計１.５トン分外注しました。
これ、
かなりの無茶ブリです。
米飯１.５トンが２日分だとして１日あたり７５０キログラム……って
トラック一台山盛りになるくらいの量ですよ。
まともな業者なら
ラインを占有しないと生産できない量ですね。
それをスポットで納期直前に注文入れて対応できるのか、
というと。
無理です。
専門業者が
繁忙シーズンに
それだけの生産設備を空けているとは考えられません。
となると、
臨時で
本来出荷設備を持たない、
内製のみで完了している業者に余剰増産をお願いして。
増産分を配送してもらった、
と見える。
おそらく、
外部業者は炊飯から出荷までで
防腐処理などは責任を負わない。
必要な加工は吉田屋が引き取り後に行う、というような条件で
作業を引き受けたのだろうと思われます。
量が量なので、
まともな出荷作業を施すなら、
まともな対応ができない量ですから。
必要量を炊飯、出荷するだけで、
それ以外の責任一切は依頼主の吉田屋が負う、という条件だっただろう、と
推測できます。
そして、
そうやって無理苦理、米飯をかき集めた吉田屋、
ですが。
それを引き受けて弁当を作るのに必要な人員が足りていませんでした。
そこで、
臨時に現場調理担当者を増員しています。
この臨時調理員への衛生管理指導、教育が不十分で……
というよりも、
弁当を臨時増産したのが２日間だけだったので、
これは結果として食中毒が発生してしまったので２日間で中止になった、
のかもしれませんけど。
だとしても、
おそらく
臨時増員はデパートとかの催事用イベント対応要員でしたから
月単位での長期雇用は想定していなかったはずなので。
高度かつ専門技術、知識、経験を必要とするような仕事内容は与えず、
外部からの搬入される食材の受け取りとか、
移動とか、
そういう単純労働に充てていたと思われます。
つまり、
外部から搬入された米飯の受け取り、とか検品とか、防腐処理とか、
そういう
弁当の『下ごしらえ』的な作業を
臨時雇用された十分な衛生知識と作業経験を持たない調理員が担当していて。
そこで、
致命的な素人エラーを起こしてしまいました。
と、
発表された
保健所の報告を見ると
そういう状況だったと推測できますね。
青森の駅弁食中毒、米飯原因か 八戸市が発表
青森県八戸市の駅弁製造会社「吉田屋」の弁当による集団食中毒で、市保健所は１６日、同社が委託製造した米飯を適切に管理しなかったことが主な原因の一つと推定されると発表した。米飯を高い温度で受け入れたが、同社は手順や基準を定めておらず、冷却までに原因菌が増殖したとみられる。
市保健所は推定される主な原因としてほかに、委託製造した米飯の外箱の殺菌措置をしていなかったことも挙げた。米飯の移し替えや冷却に関する製造記録が残されておらず、手指消毒や手袋交換のタイミングが不十分だった可能性もあるとした。
同社の駅弁を原因とする食中毒は全国で５００人超の被害が出ている。
駅弁の集団食中毒、２８度で納品予定の酢飯が３時間後も４５度…冷却時の製造記録も残さず
青森県八戸市の駅弁製造販売会社「吉田屋」の駅弁を原因とする集団食中毒は、市保健所が１６日、「推定」と位置づけた原因を明らかにし、一つの節目を迎えた。吉田屋が岩手県の業者に製造を委託した米飯が、注文時の指示より高い温度で搬入されたにもかかわらず受け入れ、冷却までに菌が増殖した可能性がある――などとする「推定される主な原因」は、５点に及んだ。
市保健所によると、吉田屋に９月１４、１５日、製造を委託していた岩手県の業者から計約１・５トンの米飯が搬入された。事前の指示書では茶飯２７度、酢飯２８度で納品予定だったが、１４日は、搬入から３時間後の時点で４５度と１５度以上も上回っていた。翌日も搬入時点で約１０度上回っていたが、自社で冷却し、弁当に使用した。
さらに、委託業者が配送で使った発泡スチロール製の外箱を、吉田屋が殺菌せずに盛り付け室に搬入したため、米飯や具材に菌が付着した可能性もあるとしている。吉田屋は、この米飯と自社炊飯分の冷却を同時に行った際の製造記録や、臨時従業員に対する健康状態の確認についての記録を残しておらず、手指の消毒や手袋の交換が適切に行われなかったり、衛生管理が徹底されていなかったりした可能性があるという。
市保健所は、同社から一部の販売店へ回収の連絡が届かず、１６日製造分の一部が販売されたことも、患者増につながった要因の一つと指摘した。事前に回収時の販売店への連絡方法を定めていなかった。
市保健所は吉田屋への聞き取りや検体の検査結果などを分析してきた。１６日に記者会見した市保健所の石井敦子副所長は、菌が増殖した原因の断定にまで至らなかった理由について、記録が残っていないことや、原因菌が検出されていないことが、菌が付着していない理由にはならないことなどを挙げた。
９月２３日から命じられている営業禁止は今後、吉田屋が改善報告書を保健所に提出し、立ち入り検査で改善が確認された後、解除される見通し。吉田屋は１０月１６日時点で、読売新聞の取材に応じていない。
市保健所は９月１７日、福島県内の保健所から「吉田屋の弁当を食べて体調不良を訴えている人がいる」との連絡を受けて調査を開始。症状を訴えた人の便や未開封の弁当から、黄色ブドウ球菌とセレウス菌が検出され、弁当を原因とする食中毒と断定した。
「委託製造の米飯の受入れリスクの検討なかったことが非常に大きな要因」吉田屋の弁当による食中毒の「原因」推定し保健所が公表・記者会見 “吉田屋弁当”集団食中毒
青森県八戸市の弁当製造会社「吉田屋」の弁当による集団食中毒問題について八戸市保健所は16日、食中毒の原因が推定されたため「吉田屋」に対して改善指導をしたと公表。青森県八戸市内で会見を開きました。
八戸市保健所は岩手県内の米飯製造委託業者について関係自治体に調査を依頼し衛生管理について大きな問題はなかったとしています。また、施設で保管していたコメも検査したということですが問題になる菌は検出されていないということです。このほかに保健所は、吉田屋が保管していた盛り付けが終わったあとの具材310件も検査しており、その結果2件から黄色ブドウ球菌、4件からセレウス菌が検出。菌が検出されたのは15日の茶飯と16日の酢飯と具材からだったということです。
八戸市保健所 石井敦子 衛生課長
「委託製造された米飯の受け入れが、どういうリスクがあるのかをきちんと検討して確認していなかったことが、非常に大きな要因だと考えています」
保健所では16日午前中に「吉田屋」へ推定される原因を報告するとともに改善指導。これを受け吉田屋は「大変重く受け止めており、ご迷惑をおかけしました。今後、再発防止に向けた改善に真摯に取り組んでまいります」とコメントしたとしています。
以下、八戸市保健所が公表した食中毒発生にかかる「推定される主な原因」です。
【製造施設内】
〇委託製造した米飯について、検収手順及び受入れ基準を定めていなかったことから、注文時の指示書より高い温度の米飯を受け入れ、米飯冷却までに原因菌が増殖した可能性がある。〇委託製造した米飯冷却が配送された外箱（発泡スチロール製）について、殺菌等の措置をせずに、盛り付け室に搬入したことから、米飯、具材などの原因菌が付着した可能性がある。
〇自社炊飯分の米飯冷却に加え、予定にない、委託製造した米飯の移し替えや冷却が同時に行われたが、その製造記録が残されておらず、手指の消毒、手袋交換等のタイミングや方法が適切に行われず、原因菌が付着した可能性がある。
〇臨時従業員に対して衛生教育や体調・手指の傷等健康状態の確認を行ったが、これらの記録が残されておらず、通常当該施設で実施されている衛生的な取扱いや健康管理が徹底されず、原因菌が付着した可能性がある。
【その他】
〇回収について、当該営業者（吉田屋）からの連絡が一部の販売店まで届かず、16日製造分の一部が販売され、食中毒患者が確認された。回収に関する連絡が確実に販売店まで届くよう、予め定めていなかった。
これまでの保健所の発表によりますと「吉田屋」の弁当（21種）による食中毒患者は29都道府県で計521人確認されました。
また、保健所の調査で患者の便と吉田屋が製造した未開封の弁当からは「黄色ブドウ球菌」と「セレウス菌」が検出されていました。以下、八戸市保健所による菌の詳しい説明資料の全文です。
黄色ブドウ球菌による食中毒とは…
【菌の特徴】
・人や動物の皮膚、鼻やのどの粘膜、毛髪や食肉、生乳など自然界に広く分布
・特に、傷口やおできに化膿菌として存在
・菌自体は熱に弱いが汚染された食品中で熱に強いエンテロトキシンという毒素を作る【原因食品】
・おにぎり、弁当などの調理品
・二次汚染を受けた食品
（多岐にわたる）【症状】
・嘔吐・吐き気・腹痛など
（潜伏期間は30分～6時間）【黄色ブドウ球菌による食中毒予防のポイント】
・手指の洗浄を十分に行う
・手に傷などの可能性がある場合は、食品にふれない、調理しない
・調理器具の洗浄・殺菌の徹底
・食品は低温管理（10℃以下）し、長時間放置しない
・調理にあたっては、帽子、マスクを着用
セレウス菌による食中毒とは…
【菌の特徴】
・土壌、河川水などの自然界を始め、農産物、水産物、畜産物などの食料に広く分布
・熱に強い芽胞を作り、増殖時産生される毒素により食中毒が発生
・嘔吐型、下痢型がある【原因食品】
嘔吐型：チャーハン、ピラフ、焼きそば、スパゲティー
下痢型：弁当、食肉、野菜、スープなど【症状】
嘔吐型：吐き気、嘔吐
（潜伏期間:30分～6時間）
下痢型：腹痛、水溶性下痢
（潜伏期間:8～16時間）【セレウス菌による食中毒予防のポイント】
・一度に大量の米飯や麺類を調理し、作り置きしない
・穀類等が原料の食品は、調理後保温するか、小分けして速やかに低温保管（8℃以下）する
